MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

				 

Ministerstwo Edukacji
Narodowej	  Data wpływu			 al. J. Ch. Szucha 25
00-918 Warszawa

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

					nie wpisywać	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

    Data wystawienia  20.03.2020  
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
											
       Numer PESEL wpisać 

………wpisać jeżeli nie ma pesel …………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe .............................. wpisać...................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ................... wpisać.............................................................................................................................
3.	Imiona ............................................... wpisać....................................................................................................................................
4.	Imię ojca ........................... wpisać...................... 5.  Imię matki ........................... wpisać...............................................................
6.	Data urodzenia …............... wpisać.................... 7.  Nazwisko rodowe matki ......................... wpisać............................................
8.	Miejsce urodzenia ................ wpisać.................. 9.  Obywatelstwo .............................. wpisać.......................................................
10.	Miejsce zamieszkania ......................................... wpisać...................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie  
potrzeba uzyskania informacji o osobie na podst. art. 31a ustawy z dn. 16.10.1992 r. o orderach i odznaczeniach

12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
   1.  Kartoteka karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich
•	    3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................... nie wpisywać............................................................

Nie zamieszczać podpisu
             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)