Ja ........................................................ syn*/córka* ................................................... nr PESEL .....................................................
(imię i nazwisko)	(imię ojca)	(PESEL)
informuję, że oświadczenie lustracyjne, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu
informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2020 r.
poz. 306) złożyłem*/złożyłam*
w dniu ................................................................................................................................................................................................
(data złożenia oświadczenia)
do .......................................................................................................................................................................................................
(organ któremu przedłożono oświadczenie)
w związku z .......................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
........................., ......................	.........................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)
_________________________
*	Właściwe podkreślić.