ŚCIŚLE TAJNE
(po wypełnieniu)
egz. pojedynczy
Ja ............................................................................................... syn/córka .......................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,	(imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944–1990)
urodzony/urodzona ...........................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się .....................................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
............................................................................................................................................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów)
stwierdzam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę* w organach bezpieczeństwa państwa w rozumieniu
ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat
1944−1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 306).
Ściśle Tajne (po wypełnieniu)
DEWD:	Strona 1/2

ŚCIŚLE TAJNE
(po wypełnieniu)
egz. pojedynczy
Lp.	Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2
ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu
informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa
państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych
dokumentów	Funkcja	Data podjęcia
i zakończenia pracy lub
służby	
				
............................, ......................	................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)
_________________
*	Właściwe podkreślić.
Wykonano w egz. pojedynczym
Sporządził/Wykonał:
Ściśle Tajne (po wypełnieniu)
DEWD:	Strona 2/2