ŚCIŚLE TAJNE
(po wypełnieniu)
egz. pojedynczy
Część A
Ja ................................................................................................ syn/córka ......................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,	(imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944−1990)
urodzony/urodzona ...........................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się .....................................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
............................................................................................................................................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią usta-
wy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990
oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 2141), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie
pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpie-
czeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
..........................., .............................	...........................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)
Ściśle Tajne (po wypełnieniu)
DEWD:	Strona 1/3

ŚCIŚLE TAJNE
(po wypełnieniu)
egz. pojedynczy
Ja ................................................................................................ syn/córka ......................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,	(imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944−1990)
urodzony/urodzona ...........................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się .....................................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
............................................................................................................................................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią usta-
wy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990
oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współ-
pracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej
ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
..........................., .............................	...........................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)
Ściśle Tajne (po wypełnieniu)
DEWD:	Strona 2/3

ŚCIŚLE TAJNE
(po wypełnieniu)
egz. pojedynczy
Część B**
Lp.	Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2
ustawy z dnia 18 października 2006 r.
o ujawnianiu informacji o dokumentach organów
bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz
treści tych dokumentów	Funkcja	Data podjęcia
i zakończenia pracy, służby
lub współpracy	
				
Dodatkowo wyjaśniam:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................, .................	.................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)
______________________
*	Właściwe podkreślić.
**	Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa
w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990
oraz treści tych dokumentów.
Wykonano w egz. pojedynczym
Sporządził/Wykonał:
Ściśle Tajne (po wypełnieniu)
DEWD:	Strona 3/3