WZÓR OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO
Część A
Ja ................................................................................................ syn/córka ......................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,	(imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944−1990)
urodzony/urodzona ...........................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się .....................................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
............................................................................................................................................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy
z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz
treści tych dokumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 2186), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/
nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów
bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
.........................., ............................	.......................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)

Ja ................................................................................................ syn/córka ......................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,	(imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944−1990)
urodzony/urodzona ...........................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się .....................................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
............................................................................................................................................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy
z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz
treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracow-
nikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, 
w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
.........................., ............................	.......................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)

Część B**
Lp.	Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2
ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu
informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa
państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych
dokumentów	Funkcja	Data podjęcia
i zakończenia pracy,
służby lub współpracy	

				

				
				
Dodatkowo wyjaśniam:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
.........................., ............................	.......................................................
(miejscowość, data)	(własnoręczny podpis)
__________________________
*	Właściwe podkreślić.
**	Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których
mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat
1944−1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.